AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN BYETTA

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
BYETTA voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O voor de behandeling van deze diabetes type 2 patiënt
die onvoldoende gecontroleerd wordt door een combinatie van metformine en een hypoglycemiërend sulfamide (HbA1c > 7,5 %).
O voor de verlenging behandeling van deze diabetes type 2 patiënt
die onvoldoende gecontroleerd werd door een combinatie van metformine en een hypoglycemiërend sulfamide (HbA1c > 7,5 %).
Een voldoende controle na 12 maanden (HbA1c < 7 %) of een daling van HbA1c > of = 1 % t.o.v. de beginwaarde is vastgesteld.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts