AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CAPTOPRIL EG

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
O Terugbetaling van CAPTOPRIL EG voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van CAPTOPRIL EG voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriŽle hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele hypertensie met nefropathieŽn
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor de behandeling van diabetespatienten met nefropathieen die gepaard gaan met proteinurie of albuminurie
O voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase, aangetoond door de EKG- en enzymatische wijzigingen met normale ejectiefractie van de linker ventrikel (maximum 6 weken, verlenging maximum 12 maanden))
O voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase, aangetoond door de EKG- en enzymatische wijzigingen met vermindering van de ejectiefractie van de linker ventrikel (maximum 12 maanden)
O voor (zelfs normotensieve) diabetespatienten met nefropathie die gepaard gaat met proteinurie of albuminurie.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts