AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CAPTOPRIL EG
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van CAPTOPRIL EG voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van CAPTOPRIL EG voor een periode
van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie
van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet
doeltreffend zijn of niet verdragen worden.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor de behandeling van diabetespatienten met nefropathieen die
gepaard gaan met proteinurie of albuminurie
O voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase,
aangetoond door de EKG- en enzymatische wijzigingen met normale
ejectiefractie van de linker ventrikel (maximum 6 weken,
verlenging maximum 12 maanden))
O voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase,
aangetoond door de EKG- en enzymatische wijzigingen met
vermindering van de ejectiefractie van de linker ventrikel
(maximum 12 maanden)
O voor (zelfs normotensieve) diabetespatienten met nefropathie
die gepaard gaat met proteinurie of albuminurie.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts