AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CASODEX 50
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van CASODEX 50 voor een periode van ……
maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is
of lokaal doorgegroeid.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts