AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN CEDUR
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Mijn patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Fredricksontype : O IIa O IIb O IIIO IVO V
O AANVRAAG VOOR TERUGBETALINGSTOESTEMMING
Ontleding vóór dieet :
Datum : .........................
Cholesterol :
……..mg/dl
LDL :
……..mg/dl
Triglyceriden :
……..mg/dl
Ontleding na dieet :
Datum : .........................
Cholesterol :
……..mg/dl
LDL :
……..mg/dl
Triglyceriden :
……..mg/dl
Hieruit blijkt dat dieetmaatregelen ten spijt
O het cholesterolgehalte hoger blijft dan 250 mg/dl
O de triglyceriden hoger blijven dan 200 mg/dl
O het LDL hoger blijft dan 160 mg/dl bij een patiënt met de
volgende pathologie
Bovendien heeft patient een
O coronaropathie
O perifere arteriopathie
O C VA
Bijgevolg blijkt het voorschrijven van CEDUR 200 voor een duur van drie maanden gerechtvaardigd
O HERNIEUWINGSTOESTEMMING
Mijn patiënt heeft de machtiging tot terugbetaling van CEDUR met
attest
nr…………………………
Nieuwe ontleding onder behandeling :
Datum : .........................
Cholesterol :
……..mg/dl
LDL :
……..mg/dl
Triglyceriden :
……..mg/dl
De behandeling van mijn patiënt met CEDUR 200 moet voortgezet
worden in dezelfde indicatie voor een periode van 12 maanden.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts