AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CELEBREX

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie CELEBREX

O Indicatie ARTROSE
O Nieuwe patient :
Bovengenoemde patient is minstens 65 jaar oud en lijdt aan artrose, waarbij de opstoten onvoldoende reageren op een behandeling met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar heeft de patient een terugbetaling van de specialiteit CELEBREX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht.
O  Behandeling met een dosering van 200mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 60 caps van 100mg
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 30 caps van 200mg

O Verlenging van de terugbetaling van CELEBREX :
Bij bovengenoemde patient, die reeds een terugbetaling kreeg van de specialiteit CELEBREX in het kader van een behandeling van pijnopstoten van artrose is voortzetting van de behandeling medisch verantwoord. Vandaar heeft de patient een verlenging van de terugbetaling van de specialiteit CELEBREX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht.
O  Behandeling met een dosering van 200mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 360  dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 60 caps van 100mg
O gedurende een periode van 360  dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 30 caps van 200mg


O Indicatie REUMATOIDE ARTRITIS
O Nieuwe patient :
Bovengenoemde patient lijdt aan reumatoide artritis. Vandaar heeft de patient een terugbetaling van de specialiteit CELEBREX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht. In het medisch dossier van betreffende patient bschikt ik over een rapport opgeteld door een gespecialiseerd geneesheer in de reumatologie of in de interne geneeskunde, dat de diagnose bevestigt.
O  Behandeling met een dosering van 200mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 60 caps van 100mg
O Behandeling met een dosering van 400mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 30 caps van 200mg
O Verlenging van de terugbetaling van CELEBREX :
Bovengenoemde patient kreeg reeds een terugbetaling van de specialiteit CELEBREX in het kader van de behandeling van reumatoide artritis. De verlenging van de behandeling is medisch verantwoord. Vandaar heeft de patient een terugbetaling van de specialiteit CELEBREX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht. 
O  Behandeling met een dosering van 200mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 360  dagen terugbetaling van ...... (maximum 12) verpakking(en) van 60 caps van 100mg
O Behandeling met een dosering van 400mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 360  dagen terugbetaling van ...... (maximum 24) verpakking(en) van 30 caps van 200mg

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts		 Stempel