AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN CHOLSTAT

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van statine
O CHOLSTAT 28 x 0,2mg O CHOLSTAT 28 x 0,3mg O CHOLSTAT 98 x 0,3mg
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATiENT BEHANDELD MET FIBRAAT/HARS/STATINE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest nr............................................................)
Het voorschrijven van CHOLSTAT voor een periode van 4 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling (……………….mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van CHOLSTAT voor een periode van 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN CHOLSTAT
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr …………………………………
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol …………..mg/dl op datum …./…./……..
Het verderzetten van de behandeling met CHOLSTAT voor 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van CHOLSTAT 28 x 0,2/0,3mg naar CHOLSTAT 98 x 0,3mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr ………………………………….

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts