AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN CIMETIDINE RATIOPHARM

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Graag terugbetaling van CIMETIDINE RATIOPHARM voor
O de behandeling van duodenumulcus, aangetoond door endoscopisch of radiografisch onderzoek (maximum 8 weken, maximum 800mg/dag)
O de behandeling van maagulcus aangetoond door endoscopisch onderzoek of, in geval van gestaafde onmogelijkheid, door een radiografisch onderzoek (maximum 8 weken, maximum 800mg/dag)
O de behandeling, na littekenvorming, van nieuwe opstoten van duodenum- of maagulcus, aangetoond door nieuwe onderzoeken indien het om maagulcus gaat (maximum 800mg/dag)
O de behandeling van peptische reflux-esofagitis die onvoldoende reageert op de gekende hygienisch-dietische regels, geen alarmsymptomen vertoont; niet weerstandig is aan het gebruik van H2-blokkers; specifieke klachten van peptische refluxoesofagitis vertoont (maximum 2 maanden, maximum 800mg/dag)
O de behandeling van peptische reflux-esofagitis bij een patient waarbij tijdens een recent verleden (de vijf voorbije 5 jaren) bij een endoscopisch onderzoek een peptische oesofagitis graad I of II is vastgesteld.(maximum 12 maanden, maximum 800mg/dag)
O de behandeling van Zollinger-Ellison syndroom (maximum 12 maanden)
O de behandeling van veralgemeende mastocytose
O de preventie gedurende 6 maanden van recidives van duodenumulcera als tijdens de voorgaande 12 maanden minimum 3 ulcereuze opstoten (2 wanneer het gaat om een patient van 65 jaar of ouder) konden worden aangetoond. Die periode kan voor 6 maanden worden vernieuwd na een endoscopische of radiologische controle die de doeltreffendheid van de preventie aantoont.(maximum 6 maanden, maximum 400mg/dag)
O de preventie van hemorrhagieen die het gevolg zijn van gastroduodenale ulceraties bij patienten met risico's op stressulcera tijdens opneming in een verpleeginrichting, die een hemorrhagisch ulcus (met uitsluiting van bloedingen te wijten aan slokdarmvarices) of een geperforeerd ulcus hebben gehad of eencicatriciele stenose hebben. In die gevallen wordt de vergoeding toegestaan voor een periode van 12 maanden, die twee keer mag hernieuwd worden

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts