AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN CIMETIDINE RATIOPHARM
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Graag terugbetaling van CIMETIDINE RATIOPHARM
voor
O de behandeling van duodenumulcus, aangetoond
door endoscopisch of radiografisch onderzoek (maximum
8 weken, maximum 800mg/dag)
O de behandeling van maagulcus aangetoond
door endoscopisch onderzoek of, in geval van gestaafde
onmogelijkheid, door een radiografisch onderzoek (maximum 8
weken, maximum 800mg/dag)
O de behandeling, na littekenvorming, van nieuwe opstoten
van duodenum- of maagulcus, aangetoond door nieuwe
onderzoeken indien het om maagulcus gaat (maximum 800mg/dag)
O de behandeling van peptische reflux-esofagitis die
onvoldoende reageert op de gekende hygienisch-dietische regels,
geen alarmsymptomen vertoont; niet weerstandig is aan het gebruik
van H2-blokkers; specifieke klachten van peptische
refluxoesofagitis vertoont (maximum 2 maanden, maximum 800mg/dag)
O de behandeling van peptische reflux-esofagitis bij
een patient waarbij tijdens een recent verleden (de vijf voorbije
5 jaren) bij een endoscopisch onderzoek een peptische oesofagitis
graad I of II is vastgesteld.(maximum 12 maanden, maximum
800mg/dag)
O de behandeling van Zollinger-Ellison syndroom (maximum
12 maanden)
O de behandeling van veralgemeende mastocytose
O de preventie gedurende 6 maanden van recidives van
duodenumulcera als tijdens de voorgaande 12 maanden
minimum 3 ulcereuze opstoten (2 wanneer het gaat om een patient
van 65 jaar of ouder) konden worden aangetoond. Die periode kan
voor 6 maanden worden vernieuwd na een endoscopische of
radiologische controle die de doeltreffendheid van de preventie
aantoont.(maximum 6 maanden, maximum 400mg/dag)
O de preventie van hemorrhagieen die het gevolg
zijn van gastroduodenale ulceraties bij patienten met risico's op
stressulcera tijdens opneming in een verpleeginrichting, die een
hemorrhagisch ulcus (met uitsluiting van bloedingen te wijten aan
slokdarmvarices) of een geperforeerd ulcus hebben gehad of
eencicatriciele stenose hebben. In die gevallen wordt de
vergoeding toegestaan voor een periode van 12 maanden, die twee
keer mag hernieuwd worden
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts