AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN COAPROVEL

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van COAPROVEL 150/300mg voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van COAPROVEL 150/300mg voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.

Graag tgerugbetaling van de grote verpakking (98 tabletten)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts