AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN COAPROVEL
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van COAPROVEL 150/300mg voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van COAPROVEL 150/300mg voor
een periode van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een
nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
Graag tgerugbetaling van de grote verpakking (98 tabletten)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts