AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CO-DIOVANE
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van CO-DIOVANE 28/56 tabl voor een periode van
…… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van CO-DIOVANE 28/56 tabl voor
een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een
nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële
hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen
ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts