AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN COMFEEL

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
COMFEEL VERBAND voor een periode van …… maanden (maximum 2 maanden):
voor de behandeling van
O ulcus cruris
O decubitus ucus

het voorschrijven van 
Comfeel Ulcus wondverband
O 10 x 10 cm - 10 stuks (code nr 0324-905) 
O 10 x 10 cm - 3 stuks (code nr 1086-743)
O 15 x 15 cm - 5 stuks (code nr 0324-913)
O 20 x 20 cm - 5 stuks (code nr 0324-921)
Comfeel Plus transparant verband
O 5 x 7 cm - 10 stuks (code nr 0443-747)
O 9 x 14 cm - 10 stuks (code nr 0443-762)
O 15 x 20 cm - 5 stuks (code nr 0443-770)
voor een periode van ....... maanden gerechtvaardigd.

De aanvraag voor terugbetaling kan geschieden telkens voor een periode van 2 maanden.
Wil zo goed zijn de terugbetaling van dit geneesmiddel in terugbetalingsklasse Cf toe te laten volgens de modaliteiten voorzien in par 114 van hoofdstuk IV-B van het KB van 02.09.80 tot vaststelling van de voorwaarden waaronderde verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten, zoals gewijzigd door het KB van 28 maart 1995 (BS 15.04.95).

Met collegiale groeten,