AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CO-RENITEC
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van CO-RENITEC voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van CO-RENITEC voor een periode
van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie
van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële
hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen
ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts