AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN COVERSYL PLUS
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van COVERSYL PLUS voor een periode van ……
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van COVERSYL PLUS voor een periode
van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie
van de toestand : (nummer van het vorige attest
...........................................................................)
O Voor de behandeling van arteriële
hypertensie waarvoor de vorige behandeling ondoeltreffend was of
slecht verdragen werd.
...........................................................................
O voor hartsdecompenstie waarvoor de vorige behandeling
ondoeltreffend was of slecht verdragen werd.
...........................................................................
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts