Formulier I | ||||||
Aanvraag tot Cremeren | ||||||
Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand te ________________________________________ | ||||||
Ondergetekende (naam, voornaam) _______________________________________________ | ||||||
wonende te _________________________________________________________________ | ||||||
bevoegd om in de lijkbezorging te voorzien van (1) | ||||||
___________________________________________________________________________ | ||||||
overleden te _________________________________ op _____________________________ | ||||||
verzoek U mij het verlof te verlenen
het stoffelijk overschot van voornoemde persoon te laten cremeren in het crematorium |
||||||
___________________________________________________________________________ | ||||||
Hierbij vindt U : | ||||||
1° een akte van uiterste
wilsbeschikking, waarbij de overledene de uitdrukkelijke
wenst te kennen geeft zijn stoffelijk overschot te laten cremeren (2); |
||||||
2° een attest van dokter
_____________________________________, geneesheer die het
overlijden heeft vastgesteld en waarin bevestigd wordt dat er geen tekens of aanwijzigingen van een gewelddadige of verdachte dood zijn. |
||||||
Ik verklaar overigens dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van een hartstimulator (pacemaker) | ||||||
Ik geef procuratie aan de heer ___________________________________________________(3) | ||||||
om alle formaliteiten betreffende deze zaak in mijn naam te vervullen. | ||||||
Hier bijgevoegd mijn identiteitskaart tot nazicht van mijn handtekening. | ||||||
|
||||||
op de begraafplaats van : __________________________________________________________ | ||||||
met de meeste hoogachting (datum en handtekening) | ||||||
(1) graad van verwantschap | ||||||
(2) schrappen wat overbodig is | ||||||
(3) gewoonlijk een begrafenisondernemer | ||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||
Formulier II | ||||||
Medisch attest | ||||||
(voorzien door art.22 van de wet van 20.07.1971, gewijzigd door art.22 van de wet van 20.09.1998.) | ||||||
Ondergetekende _______________________________________________________________ | ||||||
Geneesheer, wonende te __________________________________________________________ | ||||||
stelt het overlijden vast van ________________________________________________________ | ||||||
overkomen op ______________________ te _________________________________________ | ||||||
en bevestig hierbij | ||||||
1) dat het overlijden te wijten is aan een
natuurlijke - gewelddadige - verdachte - of - niet vast
te stellen - oorzaak (doorhalen wat niet past) |
||||||
2) dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van
een prothese die werkt op lithium batterijen of radio-elementen |
||||||
Datum en handtekening |