Formulier I
Aanvraag tot Cremeren
Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand te ________________________________________
Ondergetekende (naam, voornaam) _______________________________________________
wonende te _________________________________________________________________
bevoegd om in de lijkbezorging te voorzien van (1)
___________________________________________________________________________
overleden te _________________________________ op _____________________________
verzoek U mij het verlof te verlenen het stoffelijk overschot van voornoemde persoon te laten
cremeren in het crematorium
___________________________________________________________________________
Hierbij vindt U :
1 een akte van uiterste wilsbeschikking, waarbij de overledene de uitdrukkelijke wenst te kennen
geeft zijn stoffelijk overschot te laten cremeren (2);
2 een attest van dokter _____________________________________, geneesheer die het
overlijden heeft vastgesteld en waarin bevestigd wordt dat er geen tekens of aanwijzigingen van een
gewelddadige of verdachte dood zijn.
Ik verklaar overigens dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van een hartstimulator (pacemaker)
Ik geef procuratie aan de heer ___________________________________________________(3)
om alle formaliteiten betreffende deze zaak in mijn naam te vervullen.
Hier bijgevoegd mijn identiteitskaart tot nazicht van mijn handtekening.
De as zal : 1) begraven worden (2)
  2) in het colombarium bijgezet worden (2)
  3) worden uitgestrooid (2)
op de begraafplaats van : __________________________________________________________
met de meeste hoogachting (datum en handtekening)
(1) graad van verwantschap
(2) schrappen wat overbodig is
(3) gewoonlijk een begrafenisondernemer
___________________________________________________________________________________
Formulier II
Medisch attest
(voorzien door art.22 van de wet van 20.07.1971, gewijzigd door art.22 van de wet van 20.09.1998.)
Ondergetekende _______________________________________________________________
Geneesheer, wonende te __________________________________________________________
stelt het overlijden vast van ________________________________________________________
overkomen op ______________________ te _________________________________________
en bevestig hierbij
1) dat het overlijden te wijten is aan een natuurlijke - gewelddadige - verdachte - of - niet vast te
stellen - oorzaak (doorhalen wat niet past)
2) dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van een prothese die werkt op lithium batterijen of
radio-elementen
Datum en handtekening