AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN CREON FORTE
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
CREON FORTE voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
O voor de behandeling van mucoviscoidosis (in categorie A)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts