TERUGBETALINGSMODALITEITEN CYPROPLEX
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
CYPROPLEX
O Categorie Af
O Voor een behandeling van hypersexualiteit bij de man (in
bijlage een rapport van een psychiater samen met een internist,
waarin ondermeer steunend op een bilan van de gonadefunctie, de
aanwending van dit product wordt gemotiveerd)
O voor de hormonale therapie van vergevorderde of inoperabele
prostaatkanker.
O Categorie Bf
O voor de behandeling van ernstig hirsutisme (verslag van
geneesheer gynecoloog, internist-endocrinoloog bijgevoegd,
waaruit blijkt dat het om een hirsutisme gaat dat niet met een
causale therapie kan worden behandeld, waarvan de ernst minimum 8
bedraagt op de hormonale schaal van Ferriman en Gallwey (dus met
uitsluiting van de onderarmen en de benen bij het opmaken van de
score) en waarvan de oorsprong ofwel een hyperproductie van
androgenen door de eierstok of de bijnieren is die is
geobjectiveerd door een plasmagehalte dat boven de
laboratorium-norm ligt, ofwel door eenhypergevoeligheid van de
huidreceptoren met een normale productie van androgenen)
O in het kader van genderdystrofie bevestigd door een verslag
gelijktijdig opgesteld door een geneesheer-specialist in de
psychiatrie en een geneesheer-specialist in de endocrinologie die
de therapeutische opvolging doen.
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden ( maximum 12
maanden)
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts