AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN CYTOTEC

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
CYTOTEC 200mg 112 tabletten ter behandeling van
O een Duodenumulcus aangetoond door een endoscopisch of radiografisch onderzoek
O een Maagulcus, aangetoond door een endoscopisch onderzoek, of, in geval van gestaafde onmogelijkheid, door een radiografisch onderzoek

O Gevraagde dosering : ..... tabletten per dag
O behandelingsduur : ..... maanden (maximum 2 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts