TERUGBETALINGSMODALITEITEN DAKAR
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Aangevraagde vorm: O Dakar 30, 28 caps O Dakar
15, 28 caps O Dakar 15, 56 caps
REFLUX-OESOFAGITIS
GRAAD 1-II
O Acute behandeling
O le aanvraag - 30mg/dag - 4 weken - verslag endoscopie
bijgevoegd (RX indien endoscopie onmogelijk)
O refractair - 30mg/dag - 8 weken - motivatie (geen klinische
efficiëntie)
O preventieve behandeling met 15mg
O initieel - 15mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
O 1e hernieuwing - 15mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
O 2e hernieuwing - 15mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
O recidief onder behandeling met 15mg
O initieel - 30mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
O 1e hernieuwing - 30mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
O 2e hernieuwing - 30mg/dag - 12 maanden - motivatie (1
zie onderaan)
Graad III-IV
O Acute behandeling
O 30mg/dag - 8 tot 16 weken - verslag endoscopie bijgevoegd (RX
indien endoscopie onmogelijk)
O verlenging met 15mg of max 30mg
O initieel - 15 of 30mg/dag - 12 maanden - klinische efficientie
O 1e hernieuwing - 15 of 30mg/dag - 12 maanden -
klinische efficientie
O 2e hernieuwing - 15 of 30mg/dag - 12 maanden -
klinische efficientie
Verandering van beilandeling
Hierbij verzoek ik om de omschakeling naar Dakar tot het einde
van de initieel toegestane periode
O Initieel 15mg/dag - 12 maanden - Motivatie (1
zie onderaan)
O 1e hernieuwing - 15 mg/dag - 12 maanden - motivatie
(1 zie onderaan)
O 2e hernieuwing - 15 mg/dag - 12 maanden - motivatie
(1 zie onderaan)
DUODENUMULCUS
O Initiële behandeling
O 1e aanvraag - 30mg/dag - 2à4 weken - verslag
endoscopie/RX bijgevoegd
O Hermeuwing - 30 mg/dag - 4 weken - verslag endoscopie/RX
bijgevoegd
O Refractair ulcus
O 1e aanvraag - 30mg/dag - 8 weken - verslag
endoscopie/RX bijgevoegd
O Hermeuwing - 30 mg/dag - 8 weken - verslag endoscopie/RX
bijgevoegd
MAAGULCUS
O Initiële behandeling - 30mg/dag - 8 weken - verslag endoscopie
bijgevoegd (RX indien endoscopie onmogelijk)
O Hermeuwing - 30 mg/dag - 8 weken - verslag endoscopie
bijgevoegd (geen cicatrisatie na 8 weken) (RX indien endoscopie
onmogelijk)
ERNSTIGE HEMORRAGISCHE GASTRITIS
O Behandeling na ziekenhuisopname - 30 mg/dag - 4 weken - verslag
endoscopie bijgevoegd
ZOLlINGER-ELlISON SYNDROOM Pro re nata
1 MOTIVATIE
O Klinische efficiëntie van de acute behandeling.
O Endoscopie ondergaan gedurende de laatste 3 jaren. (datum. :
…./…./……..) die letseIs aantoonde van
reflux-oesofagitis graad I of II en de patiënt gunstig reageerde
op de acute behandelingen (H2-blokkers, P.P.I.'s, cisapride). De
patiënt vertoont geen risico op complicaties, geen antecedenten
van een maagulcus, geen alarmsymptomen. Onvoldoende reactie op
hygiënische en diëtische maatregelen.
…………………………………………………………………………………………………………………………
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts