AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DECAPEPTYL SR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Categorie Af
terugbetaling van DECAPEPTYL SR 3,75mg / 11,25mg / 22,5mg voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
    O Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is of lokaal doorgegroeid.
    O
voor de behandeling van vroegtijdige puberteit van centrale oorsprong, verschenen voor de leeftijd van 8 jaar, bij een meisje, of voor de leeftijd van 9 jaar, bij een jongen, op grond van een omstandig verslag, opgesteld door een geneesheer specialist in de pediatrische endocrinologie en die verbonden is aan een universitair centrum
O Categorie Bf
terubetaling van DECAPEPTYL SR 3,75mg voor een periode van …… maanden (maximum 3 maanden):
O ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van een laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. Indien een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd (maximum 3 maanden)
O verlenging van de behandeling van endometriose (met gemotiveerd verzoek) (maximum 3 maanden)
O voor de voorafgaande behandeling van een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio (maximum 3 verpakkingen, maximum 6 maanden)
O
tot maximum drie verpakkingen, voor de voorafgaande behandeling van een transhysteroscopische myomectomie in geval van een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio.
De aanvraag tot terugbetaling, geadresseerd aan de adviserend geneesheer, zal begeleid worden van een gemotiveerd verslag van een geneesheer-specialist in de gynaecologie waarin inzonderheid de pre-operatieve resultaten van een transvaginale echografie (minstens 5 mm gezond myometrium tussen het myoom en de bekkenholte) en van ofwel een hysteroscopie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterografie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterosonografie met intra-uterus perfusie met fysiologische oplossing.
De adviserend geneesheer levert aan de rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder "c" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur vanaf de datum van de pre-operatieve hysteroscopie of hysterografie, tot maximum 6 maanden beperkt is.


Terugbetaling van
DECAPEPTYL 11,25 mg
O
voor de behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynaecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd;
O
en voor zover de patiënte geen terugbetaling heeft gekregen voor een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met een van de specialiteiten die daar ingeschreven zijn, want het totaal van de vergoede verpakkingen mag geen behandelingsduur van meer dan 6 maanden toelaten in de hierboven vermelde indicatie.
Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging  uit waarvan het model is bepaald onder “c” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is.
O
Op de gemotiveerde aanvraag van de behandelde arts, kan een nieuw attest, model “c”, uitgereikt worden voor de hierboven vermelde indicatie, éénmaal in het leven van de patiënte, voor één nieuwe periode van maximum 3 maanden voor zover de patiënte nooit een terugbetaling heeft gekregen voor een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met een van de specialiteiten die er ingeschreven zijn.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts