AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DEDROGYL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DEDROGYL ter behandeling van
O Idiopatische en postoperatieve hypoparathyreoidie bij de volwassenen
O Nutritionele of malassimilatie-osteomalacie
O Osteomalacie en rachitis veroorzaakt door anticonvulsiva
O Osteomalacie bij renale osteodystrofie
O Pseudo-hypoparathyreose op genetische bsis, met hypocalcemie en hyperfosfatemie
O Syndroom van Fanconi-De Toni-Debré, met hypofosfatemie, amino-acidurie, vitamine D-resistentie en osteomalacie
waarvan de diagnose werd bevestigd en geattesteerd door een internist, een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 12 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts