AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DEDROGYL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DEDROGYL ter behandeling van
O Idiopatische en postoperatieve hypoparathyreoidie bij de
volwassenen
O Nutritionele of malassimilatie-osteomalacie
O Osteomalacie en rachitis veroorzaakt door anticonvulsiva
O Osteomalacie bij renale osteodystrofie
O Pseudo-hypoparathyreose op genetische bsis, met hypocalcemie en
hyperfosfatemie
O Syndroom van Fanconi-De Toni-Debré, met hypofosfatemie,
amino-acidurie, vitamine D-resistentie en osteomalacie
waarvan de diagnose werd bevestigd en geattesteerd door een
internist, een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 12
maanden)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts