Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001

I. Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever
II — Aanvraag tot terugbetaling van een EERSTE behandelingsperiode :
Elementen die de geneesheor die vprantwoordelilk is voor de behandeling moet bevestigen :
Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt lijdt aan een lichte tot matig ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer, en dat hij tegelijkertijd voldoet aan alle voorwaarden die vermeld zijn in punt a) en punt b) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001:
Voorwaarden betreffende de diagnose bevestigd door een psychiater, een neuropsychiater, een internist-geriater of een neuroloog, op basis van de DSM-IV criteria (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 4e uitgave)
Voorwaarden betreffende het behalen van een MMSE-score hoger of gelijk aan 12 (Mini Mental State Examination), met, wanneer de MMSEscore hoger is dan 24, bevestiging van de diagnose door een ADAS-cog (cogrttive scale of the Alzheimer Disease Assesment Scale) of een CAM-cog (cognitive section of the CAMDEX [Cambndge Mental Disorders of the Elderly Exarnination);
Voorwaarden betreffende de afwezigheid van een herseninfarct, bevestigd door beeldvormingstechnieken van de hersenen, aangetoond door computergestuurde tomografie. of door kernspinresonantie;
Voorwaarden betreffende de voorafgaande uitvoering van een functionele evaluatie van de betrokken patiënt, waaronder minstens een basale ADL (Activities of Daily Living) door gebruik te maken van de 6 items van de Katz-schaal, een instrumentele ADL door gebruik te maken van de 9 punten van de Lawton-scbaal, evenals een gedragsobservatie met een Global Deterioration Seale en een schaal van gedragsstoomis (NPI of NeuroPsychiatric lnventory):
Voorwaarden betreffende de voorafgaande uitvoering van een voorstel van een multidisciplinaire
structuur van zorgen en van ondersteuning van de omgeving van de betrokken patiënt, met name vol-
gens de behoeften die zijn vastgesteld hij de functionele evaluatie waarvan in vorige alinea sprake, en
volgens de specifieke behoeften wanneer de patiënt thuis wordt verzorgd en wanneer h~ wordt ooge-
nomen in een verzorgingsinstelllng, met betrokkenheid van de behandelende huisarts en de specialist
zoals vermeld in het eerste punt hierboven.
Ik bevestig dat ik het formulier met de klinische beschrijving betreffende deze patiënt, de functionele evaluatie en het voorstel voor multidisciptinaire verzorgingsstructuur ter beschikking houd van de adviserend geneesheer, waarvan het model is opgenomen in bijlage B van § 223 van hoofdstuk IV van het K.B van 21 december 2001 en waarvan alle rubrieken behoorlijk ingevuld zijn, met met name de handtekeningen van de behandelende huisarts en de geneesheer-specialist, zoals vermeld in de vorige alinea.
Ik verbind me ertoe de bewijselernenten die stellen dat de betrokken patiënt zich in de beschreven situatie bevond ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.
Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van zes maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van de volgende specialiteit:
(kruis hieronder de gewenste specialiteit aan)
O ARICEPT (maximale dagelijkse dosering van 10 rng)
O EXELON (maximale dagelijkse dosering van 12 mg)
O REMINYL (maximale dagelijkse dosering van 24 mg)
Bovendien verbind ik mij ertoe bij de betrokken patiënt niet langer de toegestane specialiteit voor te schrijven wanneer de intensiteit van de problemen verbonden met de evolutie van de ziekte van Alzheimer, gemeten door een MMSE, bij mijn patiënt een score van minder dan 12 oplevert bij de uitvoering van deze test, en dit twee keer na elkaar met een tussenperiode van een maand.
Ik verbind me er tevens toe, als mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, om aan een college van geneesheren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddel, om de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minster, zoals beschreven in punt i) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001.
III. Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling
Naam en Voornaam : ...............................................................................
RIZIV-nummer : ...........................................................................
Datum : ...................................
Stempel Handtekening