Model van het formulier voor klinische beschrijving

Formulier voor klinische beschrijving, functionele evaluatie en voorstel voor multidisciplinaire zorgstructuur (§ 223 van hoofdstuk IV van het KB van 24 december 2001 voor de specialiteiten ARICEPT; EXELON; REMINYL)
(Dit formulier moet worden bewaard door de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling en moet ter beschikking worden gehouden van de adviserend geneesheer van de betrokken rechthebbende)

I. Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever


II. Specifiek uniek nummer, door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling toegekend aan de patiënt (in te vullen door de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling bij ontvangst van de mededeling van dit nummer door de adviserend geneesheer) .............../........./........../................/.................
III. Elementen met betrekking tot do klinische situatie van de patiënt : De hierboven vermelde patiënt :
1	Lijdt aan een lichte tot matig emstige vorm van de ziekte van Aizheimer, waarvan de diagnose klinisch werd gesteld volgens de DSM-IV-criteria:
	O Criterium A : De ontwikkeling van multipele cognitieve problemen wordt aangetoond door de volgende elementen
		Geheugenproblemen Een (of meerdere) van de volgende cognitieve problemen : afasie, apraxie, agnosie, problemen met uitvoerende functies
	O Criterium B : De cognitieve problemen van criterium A veroorzaken elk een aanzienlijke beperking van het professioneel of sociaal functioneren en vertegenwoordigen een aanzienlijke achteruitgang ten opzichte van het vroegere functioneringsniveau.
	O Criterium C : Het verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een gradueel begin en een progressieve achteruitgang van de cognitieve functies.
	O Criterium D : De cognitieve problemen zijn niet het gevolg van een van de volgende factoren:
		O Andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel die progressieve problemen met het geheugen en de cognitie met zich meebrengen (bijvoorbeeld een cerebrovasculaire aandoening, de ziekte van Parkinson. de ziekte van Huntington, een subduraal hematoom. hydrocefalie “bij normale druk", een hersentumor) O Systeemziekte waarvan gekend is dat ze dementie veroorzaakt (bijoorbeeld hypothyroïdie. tekort aan vitamine B12 of foliumzuur, tekort aan nicotinezuur, te boog calciumgehalte, HIV-besmetting) O Problemen met toxicomanie
	O	Criterium E : De problemen treden niet alleen op tijdens het verloop van een delirium
	O	Criterium F : De problemen zijn niet te wijten aan andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zoals depressie of schizofrenie.
2	Heeft de volgende resultaten behaald op de cognitieve testen :
	O	MMSE of Mini Mental State Examination: score van ......../30 (minstens 12) op .................... (Datum)
	O	Als MMSE hoger is dan 24, bevestiging van de diagnose door :
		O ADAS-cog (cognitive scale of the Alzheimer Disease Assesment Scale) op .................. (Datum)
		O CAM-cog (cognitive section of the CAMDEX) op .................... (Datum)
3	Lijdt niet aan herseninfarct, wat werd bevestigd op ...................... (Datum), door het volgende onderzoek :
	O CT-scan O NMR onderzoek

IV. Elementen met betrekking tot do geïntegreerde tenlastenname van de patiënt
De hierboven vermelde patient :
1	Heeft een functionele analyse ondergaan
		Evaluatie (Initieel)	Herevaluatie (na 3/6 maanden terugbetaling)	Herevaluatie (na 18 maanden terugbetaling)
	Data	......./......./..............	......./......./..............	......./......./..............
	MMSE-score	OO	OO	OO
	Basale ADL met KATZ-schaal	O	O	O
	Instrumentale ADL met Lawton-schaal	O	O	O
	Global Deterioration Scale	O	O	O
	Schaal van Gedragsstoornis (NPI)	OOO	OOO	OOO

2	Heeft een multidisciplinair voorstel voor verzorging en voor ondersteuning van de omgeving:
	O Patiënt wordt thuis verzorgd
		1. Voorstel voor multidisciplinaire zorgstructuur : Datum : ............................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
		2. Voorstel voor ondersteuning van de omgeving : Datum : ............................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
	O Opname in verzorgingsinstelling : Datum : .................................
		1. Type instelling : ...........................................................................................................................................................................
		2. Naam en adres van de instelling : ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
		3. Voorstel tot multidisciplinaire zorgstructuur : ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
		4. Voorstel tot ondersteuning van de omgeving : ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

V. Gevraagde specialiteit
O ARICEPT
O EXELON
O REMINYL
VI. Identificatie van de specialist zoals vermeld in punt a) 1. van § 233 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21-12- 2001 (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer): ik ondergetekende, specialist erkend in: O psychiatrie O neuropsychiatrie O intern geneesheer geriatrie O neurologie
bevestig de verschillende hierboven vermelde elementen
Naam en Voornaam : ...............................................................................
RIZIV-nummer : ...........................................................................
Datum : ...................................
Stempel	Handtekening
VII. Identificatie van de behandelende huisarts
Ik, ondergetekende, behandelend huisarts van de patiënt vermeld in punt I, bevestig de verschillende elementen die hierboven zijn vermeld
Naam en Voornaam : ...............................................................................
RIZIV-nummer : ...........................................................................
Datum : ...................................
Stempel	Handtekening