Aanvraagformulier tot VERLENGING van de terugbetaling van een specialiteit opgenomen in § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001
| I. Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
| II Aanvraag tot VERLENGING na 6 maanden
terugbetaling : Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt lijdt aan een lichte tot matig ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer, en dat deze patiënt, na 6 maanden terugbetaalde behandeling met de hierna vermelde specialiteit, momenteel voldoet aan alle voorwaarden die vereist zijn voor het verkrijgen van een verlenging na 6 maanden terugbetaling, zoals ze vermeld zijn in punt f) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001: - Voorwaarden met betrekking tot het verkrijgen van een identieke MMSE-score, of een score die met maximaal één punt is gedaald, (Mini Mental State Examination), die bovendien niet lager mag zijn dan 12. - Voorwaarden met betrekking tot de verbetering van minstens één element (ofwel de basale ADL, ofwel de instrumentele ADL, ofwel de ge- dragsobservatie) van een nieuwe functionele evaluatie van de betrokken patiënt, uitgevoerd ten vroegste na de drie eerste maanden behandeling: - Voorwaarden met betrekking tot de herevaluatie van het voorstel tot multidisciplinaire structuur van de zorgen en van de ondersteuning van de omgeving van de betrokken patiënt, met betrokkenheid van de behandelende huisarts en een geneesheer-specialist - psychiater, of neuropsychiater of intemist-geriater, of neuroloog. Bovendien verbind ik me ertoe de bewijselementen die stellen dat de betrokken patiënt zich in de beschreven situatie bevond ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer. |
|
| III - Aanvraag tot VERLENGING na 18 maanden
terugbetaling : Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt lijdt aan een lichte tot matig emstige vorm van de ziekte van Alzheimer, en dat deze patiënt, na 18 maanden terugbetaalde behandeling met de hierna vermelde specialiteit, momenteel voldoet aan alle voorwaarden die vereist zijn voor het verkrijgen van een verlenging na 18 maanden terugbetaling, zoals ze vermeld zijn in punt g) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001: - Voorwaarden met betrekking tot het verkrijgen van een MMSE-score die niet lager ligt dan 12 (Mini Mental State Examination): - Voorwaarden met betrekking tot de uitvoering van een nieuwe functionele evaluatie van de betrokken patiënt (een basale ADL, een instrumentele ADL, en een gedragsobservatie): - Voorwaarden met betrekking tot een herevaluatie van het voorstel tot multidisciplinaire structuur van de zorgen en van de ondersteuning van de omgeving van de betrokken patiënt, met betrokkenheid van de behandelende huisarts en een geneesheer-specialist - psychiater, of neuropsychiater, of intemist-geriater, of neuroloog. Bovendien verbind ik me ertoe de bewijselementen die stellen dat de betrokken patiënt zich in de beschreven situatie bevond ter beschikking van de adviserend geneesheer te houden. |
|
| IV - Gevraagde specialiteit en
modaliteiten met betrekking tot de evolutie van de patiënt
: Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs een verlenging van de terugbetaling moet krijgen van de volgende specialiteit: (kruis hieronder de gewenste specialiteit aan, en vermeld de dosering. het type en het aantal gewenste verpakkingen) |
|
| O | ARICEPT (maximale dagelijkse dosering van 10 mg) Gewenste dosering: ________________ Gewenst type verpakking: ________________ Gewenst aantal verpakkingen: ________________ |
| O | EXELON (maximale dagelijkse dosering van 12 mg) Gewenste dosering: ________________ Gewenst type verpakking: ________________ Gewenst aantal verpakkingen: ________________ |
| O | REMINYL (maximale dagelijkse dosering van 24 mg) Gewenste dosering: ________________ Gewenst type verpakking: ________________ Gewenst aantal verpakkingen: ________________ |
| Ik verbind mij ertoe bij de betrokken patiënt niet langer de toegestane specialiteit voor te schrijven wanneer de intensiteit van de problemen verbonden
met de evolutie van de ziekte van Alzheimer, gemeten door een MMSE, bij mijn patiënt een score van minder dan 12 oplevert bij de uitvoering van deze
test, en dit twee keer na elkaar met een tussenperiode van een maand. Ik verbind me er tevens toe, als mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, om aan een college van genees- heren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddel, om de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven in punt i) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 |
|
| V. Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling | |
| Naam en Voornaam : ............................................................................... | |
| RIZIV-nummer : ........................................................................... | |
| Datum : ................................... | |
| Stempel | Handtekening |