AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIFLUCAN (in categorie AF)

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DIFLUCAN in categorie Af

O ter behandeling van en/of secundaire preventie van Cryptococcus-meningitis bij de patienten met het acquired immuno-deficiency syndrome
Graag terugbetaling voor 
O Diflucan 10 x 50mg, 
O Diflucan 10 x 200mg,
O Diflucan IV 200mg/100ml
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 12 maanden)
O Ter behandeling van
O Orale candidose
O Oesofagale candidose bij
O een HIV-positieve rechthebbende
O een rechthebbende met immunodepressie wegens
O hematologische aandoening
O chemotherapie
O transplantatie
Graag terugbetaling van 
O Diflucan 350mg suspensie (50mg/5ml)
O Diflucan 1400mg suspensie (200mg/5ml)
O Terugbetaling voor de duur van 1 jaar
O Verlenging van de terugbetaling voor de duur van 1 jaar

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts