AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIMETROSE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DIMETROSE
ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaagd dmet een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 3 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts