AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIOVANE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van DIOVANE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van DIOVANE voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

Gevraagde verpakking :
O Diovane 80 mg 28 caps
O Diovane 80 mg 56 caps
O Diovane 160 mg 28 caps

O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts