AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIPIPHAR
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DIPIPHAR voor een periode van …… maanden (maximum 12
maanden):
in categorie B de preventie van
thrombo-embolische verwikkelingen bij een patient met een
hartklepprothese
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |