AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIPYRIDOAMOL EG

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
DIPYRIDOAMOL EG voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
in categorie B de preventie van thrombo-embolische verwikkelingen bij een patient met een hartklepprothese

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts