AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DITROPAN
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
terugbetaling in categorie B van DITROPAN voor een periode van
…… maanden (maximum 12 maanden):
voor behandeling van
| O | een neurogene blaas met hyperactiviteit van de blaas, te wijten aan een cerebrale lesie of een letsel aan het hoge ruggemerg; |
| O | een onvolledig ontwikkelde blaas, gedocumenteerd door meer bepaald een debietmeting en medischebeeldvorming; |
| O | een chronische onstabiele blaas bij een volwassene, van het functionele type, zonder onderliggende organische letsels gedocumenteerd door meer bepaald een endoscopie en een urodynamisch onderzoek. |
Graag terugbetaling van de voor de duur van 1 jaar.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts