AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DUODERM

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DUODERM VERBAND voor een periode van …… maanden (maximum 2 maanden):
voor de behandeling van
O ulcus cruris
O decubitus ucus

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts