AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DUODERM
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DUODERM VERBAND voor een periode van
maanden
(maximum 2 maanden):
voor de behandeling van
O ulcus cruris
O decubitus ucus
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts