AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ELDEPRYL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ELDEPRYL voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de behandeling van de ziekte van Parkinson
attest van de neuroloog is
O in bijlage
O in het bezit van de medisch Adviseur

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts