AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ELDEPRYL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ELDEPRYL voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
voor de behandeling van de ziekte van Parkinson
attest van de neuroloog is
O in bijlage
O in het bezit van de medisch Adviseur
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts