AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ENGERIX B

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
ENGERIX B 
O Junior 10mcg 
O 20mcg
Aantal vaccins :
O 3 spuiten
O 4 spuiten
in categorie B voor
O een hemofiliepatient
O een hemodialyse patient
O een patient met chronische nierinsufficientie die kandidaat is voor nierdialyse
O een patient die kandidaat is voor een orgaantransplantatie
O een patient die in de nabije toekomst massieve bloedtransfusies zal dienen te ondergaan tijdens heelkundige ingreep op het hart of tijdens perifere arteriele vaatenten
O een patient lijdend aan majeure thalassemie
O een ernstig mentaal gehandicapte
O een patient die een levertransplantatie of beenmergtransplantatie heeft ondergaan
O familieleden van de eerste graad van patienten die lijden aan actieve chronische hepatitis B aangetoond door aanwezigheid van HBeAGof van markers van virale replicatie zals HBV-ADN
O een kind van 0 tot 1 jaar (geboortedatum : ........................)
O een kind van 11 tot 12 jaar (geboortedatum : ........................)
O een kind tussen 13 en 15 jaar (geboortedatum : ........................)

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts
Stempel