AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN EPRATENZ
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van EPRATENZ 300/400mg voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van EPRATENZ 300/400mg voor een
periode van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe
evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts