AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN EXFORGE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van EXFORGE voor een periode van ……
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van EXFORGE voor een periode
van ….. maanden (maximum 60 maanden) na een nieuwe evaluatie
van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts