TERUGBETALINGSAANVRAAG FAMVIR
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
FAMVIR
O Categorie Bf.
De patient moet voor alle indicaties ouder zijn dan 50 jaar.
O voor zoster-aandoeningen van de gehoorzenuw met
gezichtsverlamming (syndroom van Ramsay-Hunt)
O Herpes Zoster Oftalmicus
Graag terugbetaling voor de duur van
. maanden aan een
dosering van
. mg per dag
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts