TERUGBETALINGSAANVRAAG FAMVIR

Naam en voornaam van de patiŽnt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiŽnt van de medicatie
FAMVIR
O Categorie Bf.
De patient moet voor alle indicaties ouder zijn dan 50 jaar.
O voor zoster-aandoeningen van de gehoorzenuw met gezichtsverlamming (syndroom van Ramsay-Hunt)
O Herpes Zoster Oftalmicus
Graag terugbetaling voor de duur van …. maanden aan een dosering van …. mg per dag

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts