AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FEMARA
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
FEMARA
ter behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium bij de
postmenopauzale vrouw, bij terugval of een verslechtering na een
behandeling met anti-oestrogenen op basis van een verslag
opgesteld door een geneesheer-specialist verantwoordelijk voor de
behandeling
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 12
maanden)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts