AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FEMARA

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
FEMARA
ter behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopauzale vrouw, bij terugval of een verslechtering na een behandeling met anti-oestrogenen op basis van een verslag opgesteld door een geneesheer-specialist verantwoordelijk voor de behandeling
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 12 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts