AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN FIBRATEN

AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN FIBRATEN (§278 van hoofdstuk IV van KB van 21/12/2001)

Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de patiënt hierboven vermeld de voorwaarden vervult die voorkomen in §278 om de vergoeding te bekomen voor de specialiteit : .................................................................... (naam van het product)

O behandeling in monotherapie van een rpimaire hypercholesterolemie
Inderdaad, de patiënt vervult de 2 voorwaarden noodzakelijk om de vergoeding voor deze behandeling te verkrijgen

O De patiënt heeft een primaire hypercholesterolemie, gedefinieerd als totaal cholesterol hoger dan of gelijk aan 190mg/dl, of LDL-cholesterol hoger dan of gelijk aan 115mg/dl, nuchter gemeten tijdens minstens twee afnames met 1 tot 8 weken tussentijd, in een stabiele toestand, onder een aangepast dieet, en bevindt zich bovendien één van de twee volgende risicosituaties :
	(1)O ofwel de berekening van het individueel absoluut cardiovasculair risico geeft nu (of had, of zou geven op een bepaalde datum, in het geval dat het volgen van een behandeling met een hypolipemierend geneesmiddel momenteel een vergetering van zijn/haar profiel heeft veroorzaakt) een waade van meer dan 20% op 10 jaar of meer dan 20% geëxtrapoleerd op 60 jaar. Dit risuco werd berekend op basis van de aanbevelingen van de Europese Task Force (European Heart Journal 1998) rekening houdend met de leeftijd , het geslacht, het totale cholesterolniveau, de systolische arteriële druk, tabagisme en een diabetestoestand.
	(1)O antecedent van een arteriële aandoening
	- ofwel coroniar : infarctus, geobjectiveerde angor, acuut coronair syndroom, aorto-coronaire bypass, coronaire angioplastie
	- ofwel cerebraal : cerebrovasculair thrombotisch accident, gedocumenteerd transitoir ischemisch accident
	- ofwel perifeer : gedocumenteerde claudicatio intermittens
O Anderzijds bevindt hij/zij zich in één van de volgende 3 situaties :
	Ofwel intolerantie of contra-indicaties voor statines Ofwel eent riglyceridenspiegel hoger dan 190mg/dl Ofwel een HDL-cholesterol lager dan 40mg/dl

O De behandeling in bi-therapie waarbij een fenofibraat wordt toegevoegd aan een voorafgaande behandeling met een statine
Inderdaad, de patiënt heeft reeds een terugbetaling gekregen voor een statine in categorie B. Ondanks een behandeling van tenminste 3 maanden met dit statine, gebruikt in monotherapie aan de maximaal getolereerde dosis toegelaten voor terugbetaling, blijft het triglyceridengehalte van de patiënt hoger dan 190mg/dl. Ik beschik over een voorafgaand advies van een geneesheer-specialist in de interne geneeskunde, in de cardiologie of in de pediatrie (als de patiënt jonger is dan 18 jaar) die de noodzaak van deze bi-therapie bevestigt.

O De behandeling met de bedoeling het risico op acute pancreatitis in geval van ernstige hypertriglyceridemie te verminderen
Inderdaad, de patient vertoont een ernstige hypertriglyceridemie, gedefinieerd door een triglyceridengehalte dat hoger blijft dan de 400mg/dl ondanks adequate hygieno-dietische maatregelen

O Verlenging van de terugbetaling
	bestaande machtiging nr ................................................................................
	verlenging voor ..... maanden (maximum 60)
	laatste bloedanalyse ...../...../.......... totaal cholesterol ........ mg/dl of HDL-cholesterol ...... mg/dl of triglyceriden ...... mg/dl
	Het verderzetten van de behandeling met een statine blijkt gerechtvaardigd.

Ik verbind mij ertoe bij het voorschrijven van een fenobibraat voor deze patiënt rekening te houden met de maximale vergoedbare dosering die beperkt is tot de maximale dagelijkse dosis zoals gedefinieerd in de officiële bijsluiter, en de impact van de behandeling na te gaan door jaarlijks een lipidenprofiel uit te voeren, waarvan melding zal gemaakt worden in het medisch dossier. Ik verbind mij er ook toe rekening te houden met de niet-vergoeding van een fenofibraat tegelijk met deze van een ander hypolipemierend geneesmiddel (statine, resinaat, of een nicotinezuur derivaat), behalve indien aan de voorwaarden zoals ze voorkomen in punt a)1. van §281 van hoofdztuk IV van het KB van 21 december 2001 is voldaan. Ik houd de bewijsstukken die de hierboven geattesteerde elementen bevestigen ter beschikking van de adviserend geneesheer

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts