AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FLUDARA
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
FLUDARA fl IV 5x50mg
voor de behandeling van B-cel chronische lymfatische leukemie.
O De patient heeft niet gereageerd op ten minste 1
standaardtherapie met een alkylerend agens
O De ziekte is tijdens of na een standaardbehandeling met een
alkylerend agens verder geëvolueerd.
Deze goedkeuring blijft geldig voor een periode van 6 maanden en kan met een gemotiveerd verslag verlengd worden met meerdere perioden van 6 maanden. In overeenstemming met het KB van 16/02/1997.
Gemotiveerd verslag : . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts