AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FLUDARA

Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
FLUDARA fl IV 5x50mg
voor de behandeling van B-cel chronische lymfatische leukemie.

O De patient heeft niet gereageerd op ten minste 1 standaardtherapie met een alkylerend agens
O De ziekte is tijdens of na een standaardbehandeling met een alkylerend agens verder geëvolueerd.

Deze goedkeuring blijft geldig voor een periode van 6 maanden en kan met een gemotiveerd verslag verlengd worden met meerdere perioden van 6 maanden. In overeenstemming met het KB van 16/02/1997.

Gemotiveerd verslag : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts