AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN FOSAMAX
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
FOSAMAX tabletten
O Nieuwe patiënte :
Ondergetekende bevestig dat deze
gemenopauseerde patiënte osteoporose heeft. Dit wordt bevestigd door : |
|||
| O | Een antecedent van een wervelfractuur gedefinieerd door een reductie van ten minste 25% en van ten minste 4mm in absolute waarde, van de hoogte van de voor- of achterrand of van het centrum van de beschouwde wervel, aangetoodn door een radiologisch onderzoek | ||
| O | Een T-score van <-25 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) of van de heup (volledige zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiemetrie met dubbele energie | ||
Ik voeg in bijlage het protocol van de radiografie of van de
radiologische absorptiemetrie met dubbele energie. Op grond van deze elementen,
verzoek ik de adviserende geneesheer de terugbetaling toe te staan van
O FOSAMAX 10 mg (verpakking van
28 tabletten)
O FOSAMAX 70mg (verpakking van 4 tabletten)
voor ...... maanden (max.12)
O Verlenging van de behandeling met Fosamax
De patiente bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling van
Fosamax met attest nr ............................
Het verderzetten van de behandeling met Fosamax voor .......... maanden (max.12)
blijkt gerechtvaardigd.
Met beste dank en collegiale hoogachting
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel
|