AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FOSCAVIR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van FOSCAVIR voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van retinitis te wijten aan cytomegalievirus
bij patienten met een verworven immuniteitsdeficientie.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts