AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FOSCAVIR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van FOSCAVIR voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van retinitis te wijten aan cytomegalievirus bij patienten met een verworven immuniteitsdeficientie.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts