AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FOSIDE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van FOSIDE voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van FOSIDE voor een periode van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van
de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
O voor inoperabele renovasculaire arteriele hypertensie
O voor arteriele hypertensie met nefropathie bij
insuline-dependente diabetes
Historiek en vorige behandelingen, en evaluatie in geval van
verlenging
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts