AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FOSIDE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van FOSIDE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van FOSIDE voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
O voor inoperabele renovasculaire arteriele hypertensie
O voor arteriele hypertensie met nefropathie bij insuline-dependente diabetes
Historiek en vorige behandelingen, en evaluatie in geval van verlenging
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts