AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN FUCIDIN

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van FUCIDIN
Voor de behandeling van een staphylokokkenbesmetting alleen, en op voorwaarde dat door een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem weerstandig is aan methicilline en aan de antibiotica behorende tot de klasse der oxacillines, doch gevoelig voor fucidinezuur

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts