MEDISCH ATTEST BIJ FYSIEK GEWELD

Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar op ..../...../ 20….., onderzocht te hebben
de genaamde …………..…………………………………………………………………………………………….………………………….......…………
geboren op ..../..../19 …..
en wonende……………………….…………………………......……………………………………………………………………..………………………
te …………………..……………………………………………………….………………………….......……………………………………………………
en volgende toestand en/of letsels te hebben vastgesteld :

Lichamelijk onderzoek

Lichaamsdelen Krabben Ecchymosen Hematomen Schaafwonden Andere
Hoofd          
Gelaat          
Hals          
Borstkas          
Buik          
Rug          
Armen          
Voorarmen          
Polsen          
Handen          
Benen          
Billen          
Genitalien          
Anus          

Psychische toestand op het ogenblik van de vaststelling :
……………….………………………….....……………………………………………………………………………………….…………………………...
……………………………………………………….………………………….....……………………………………………….…………………………...
Oorzaken van de letsels volgens de patiënt :
…………………………………………………………….………………………….....………………………………………….…………………………...
…………………………………………………………………………………………………….………………………….....….…………………………...
Doorverwijzing noodzakelijk : O ja O nee
Indien ja : naar waar ?
………………………………….………………………….....…………………………………………………………………….…………………………...
………………………………………………………………………….………………………….....…………………………….…………………………...
Ala gevolg van bovenvermeld trauma werd een arbeidsongeschiktheid van …./…/20… tot …./…/20… voorgeschreven.
Datum en handtekening voor akkoord door de patiënt

Stempel van de arts   Handtekening van de arts

 

Opgemaakt in 3 exemplaren waarvan 2 voor de patiënt en één exemplaar voor het medisch dossier