Aanvraag tot terugbetaling van Gabitrilâ

Ter attentie van de adviserend geneesheer

 

 

Patiënt :

naam en voornaam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

naam gerechtigde : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Ik ondergetekende, Dokter in de Geneeskunde,

Verzoekt voor Gabitrilâ

 

  • Terugbetaling voor de aanvullende behandeling van een patiënt ³ 12 jaar met partiële epilepsie, met of zonder veralgemeende secundaire aanvallen, refractair of intolerant aan andere anti-epileptica

Huidige behandeling :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gewenste verpakking :

‘ 5 mg (50 tabl.)

‘ 10 mg (100 tabl.)

‘ 15 mg (100 tabl.)

 

 

 

  • Verlenging van terugbetaling

voor . . . . . . maanden (max. 12)

Gewenste verpaking :

‘ 5 mg (50 tabl.)

‘ 10 mg (100 tabl.)

‘ 15 mg (100 tabl.)

 

 

 

 

Stempel Met collegiale groeten,

Datum :

. . . ./. . . ./. . . .

Handtekening :