AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN GYNO-LUCRIN DEPOT
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
terubetaling van GYNO-LUCRIN DEPOT 3,75mg voor een periode van
maanden (maximum 3 maanden):
O ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is
bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een
klinisch verslag dat de resultaten van een laparoscopie en
biopsie-onderzoeken bevat. Indien een biopsie tegenaangewezen is,
wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij
de aanvraag gevoegd (maximum 3 maanden)
O verlenging van de behandeling van endometriose (met gemotiveerd
verzoek) (maximum 3 maanden)
O voor de voorafgaande behandeling van een submucosus of
interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele
bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio (maximum 3
verpakkingen, maximum 6 maanden)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts