AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN GYNO-LUCRIN DEPOT

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
terubetaling van GYNO-LUCRIN DEPOT 3,75mg voor een periode van …… maanden (maximum 3 maanden):
O ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van een laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. Indien een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd (maximum 3 maanden)
O verlenging van de behandeling van endometriose (met gemotiveerd verzoek) (maximum 3 maanden)
O voor de voorafgaande behandeling van een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio (maximum 3 verpakkingen, maximum 6 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts