AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN HAEMATE P
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van HAEMATE P
Voor de behandeling van de ziekte van Von Willebrand met een
gehalte aan de faktor van Von Willebrand kleiner dan 50% van het
normale
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts