AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN HAEMATE P

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van HAEMATE P
Voor de behandeling van de ziekte van Von Willebrand met een gehalte aan de faktor van Von Willebrand kleiner dan 50% van het normale

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts