AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN HB VAX
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
HB VAX 10mcg / 20mcg
in categorie B voor
O een hemofiliepatient
O een hemodialyse patient
O een patient met chronische nierinsufficientie die kandidaat is
voor nierdialyse
O een patient die kandidaat is voor een orgaantransplantatie
O een patient die in de nabije toekomst massieve bloedtransfusies
zal dienen te ondergaan tijdens heelkundige ingreep op het hart
of tijdens perifere arteriele vaatenten
O een kind jonger dan 13 jaar
O een patient lijdend aan majeure thalassemie
O een ernstig mentaal gehandicapte
O een patient die een levertransplantatie heeft ondergaan
O familieleden van de eerste graad van patienten die lijden aan
actieve chronische hepatitis B aangetoond door aanwezigheid van
HBeAGof van markers van virale replicatie zals HBV-ADN
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts