AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN HB VAX

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
HB VAX 10mcg / 20mcg
in categorie B voor
O een hemofiliepatient
O een hemodialyse patient
O een patient met chronische nierinsufficientie die kandidaat is voor nierdialyse
O een patient die kandidaat is voor een orgaantransplantatie
O een patient die in de nabije toekomst massieve bloedtransfusies zal dienen te ondergaan tijdens heelkundige ingreep op het hart of tijdens perifere arteriele vaatenten
O een kind jonger dan 13 jaar
O een patient lijdend aan majeure thalassemie
O een ernstig mentaal gehandicapte
O een patient die een levertransplantatie heeft ondergaan
O familieleden van de eerste graad van patienten die lijden aan actieve chronische hepatitis B aangetoond door aanwezigheid van HBeAGof van markers van virale replicatie zals HBV-ADN

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts