AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN HUMATROPE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van HUMATROPE
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O Voor de behandeling van dwerggroei ten gevolge van onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypophyse, gestaafd door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door een specialist ter zake die verbonden is aan een universitaire dienst
O bij de behandeling van groeiretardatie in de biologisch aangetoonde gevallen van gonadale dysgenesie (Syndroom van Turner)
O Categorie Bf (maximum 12 maanden)
O als substitutietherapie bij volwassenen vanaf 18 jaar in geval van uitgesproken groeihormoondeficientie (GHD) aangetoond door een groeihormonenpiek die de waarde van 10m IE/l niet overschrijdt, bij twee dynamische tests die worden uitgevoerd met behulp van door het groeihormoon gekende secretagogen. Deze patienten moeten eveneens voldoen aan de volgende criteria :
O als de GHD is gediagnosticeerd tijdens de kindertijd moet de patient nieuwe tests ondergaan op volwassen leeftijd
O als de GHD is gediagnosticeerd op volwassen leeftijd moet de patient een GHD hebben als gevolg van een hypothalamohypofysaire stoornis en ten minste ťťn andere hypofysaire hormoondeficientie (met uitzondering van prolactine) Een adekwate substitutietherapie voor die daaraan verbonden GHD moet worden ingesteld alvorens de substitutietherapie met groeihormoon wordt aangevat

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts