AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN HYPERLIPEN
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Mijn patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Fredricksontype : O IIa O IIb O IIIO IVO V
O AANVRAAG VOOR TERUGBETALINGSTOESTEMMING
Ontleding vóór dieet :
Datum : .........................
Cholesterol :
..mg/dl
LDL :
..mg/dl
Triglyceriden :
..mg/dl
Ontleding na dieet :
Datum : .........................
Cholesterol :
..mg/dl
LDL :
..mg/dl
Triglyceriden :
..mg/dl
Hieruit blijkt dat dieetmaatregelen ten spijt
O het cholesterolgehalte hoger blijft dan 250 mg/dl
O de triglyceriden hoger blijven dan 200 mg/dl
O het LDL hoger blijft dan 160 mg/dl bij een patiënt met de
volgende pathologie
Bovendien heeft patient een
O coronaropathie
O perifere arteriopathie
O C VA
Bijgevolg blijkt het voorschrijven van HYPERLIPEN voor een duur van drie maanden gerechtvaardigd
O HERNIEUWINGSTOESTEMMING
Mijn patiënt heeft de machtiging tot terugbetaling van HYPERLIPEN met
attest
nr
Nieuwe ontleding onder behandeling :
Datum : .........................
Cholesterol :
..mg/dl
LDL :
..mg/dl
Triglyceriden :
..mg/dl
De behandeling van mijn patiënt met HYPERLIPEN moet voortgezet
worden in dezelfde indicatie voor een periode van 12 maanden.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts