AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN HYTRIN

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O 1ste aanvraag voor terugbetaling voor een periode van …… maanden (max. 12 maanden)
O Verlenging van de terugbetaling voor een periode van …… maanden (max. 12 maanden)
Reden:
O Arteriële hypertensie
Bloeddruk :

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts