AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN IMITREX SC

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van IMITREX SC

O voor migraine bij patienten die voldoen aan de I.H.S.-diagnosecriteria en die ernstige en invaliderende crisissen vertonen die onvoldoende beheerst worden door andere behandelingen van de crisis die gebruikt worden in de adequate dosis.

- op basis van een verslag van de behandelende geneesheer dat verklaart dat aan die voorwaarden is voldaan kan de vergoeding worden toegekend voor een periode van 6 maanden naar rato van maximum 7 verpakkingen.

- op basis van een gemotiveerd verslag van de behandelende geneesheer dat de doeltreffendheid van de behandeling aantoont kan de vergoeding worden toegekend voor een periode van 12  maanden naar rato van maximum 14 verpakkingen.

- in geval van een onvoldoende therapeutische respons of als 7 verpakkingen per 6 maand niet volstaan, moet een geneesheer specialist in de neurologie of de neuropsychiatrie de therapeutische aanpak herzien. In dat geval kan de machtiging tot verlenging worden verlengd met nieuwe periodes van 12 maanden maximum naar rato van telkens maximum 14 verpakkingen op basis van een gemotiveerd veslag van de voornoemde geneesheer specialist dat noodzakelijkheid van de verderzetting van de behandeling bevestigt.

O Eerste behandeling : ..... maanden (maximum 6 maanden, 7 verpakkingen)
O verlenging met een gemotiveerd verslag : ..... maanden (maximum 12 maanden, 14 verpakkingen)

O bij vasculaire gelaatspijn (Cluster Headache) bij patiënten die voldoen aan de I.H.S.-diagnosecriteria voor vasculaire gelaatspijn op basis van een verslag van een geneesheer-specialist in de neurologie of de neuropsychiatrie.

- op basis van een verslag van de behandelende geneesheer dat verklaart dat aan die voorwaarden is voldaan kan de vergoeding worden toegekend naar rato van maximum 7 verpakkingen voor een periode van maximum 1 maand. 

- deze machtiging tot vergoeding kan worden vernieuwd voor elke latere pijncluster op basis van een gemotiveerde aanvraag van de behandelende geneesheer naar rato van maximum 7 verpakkingen voor een periode van maximum 1 maand. De vergoeding wordt toegekend voor zover er een periode van minstens 6 maanden is verstreken sinds het einde van de vergoeding van de voorgaande clusterbehandeling.

- als de behandeling van een pijncluster noodzakelijk is gedurende een periode langer dan 1 maand, wordt de verlenging van de machtiging gevraagd op maandelijkse basis door de geneesheer-specialist in de neurologie of de neuropsychiatrie naar rato van telkens maximum 7 verpakkingen per maand. 

O Eerste behandeling : (maximum 1 maand, 7 verpakkingen)
O verlenging met een gemotiveerd verslag : (maximum 12 maanden, 7 verpakkingen)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts